Enquête

Cette enquête s'adresse aux personnes de 18 ans et plus, manifestant ou ayant manifesté des comportements automutilatoires (CAM) tels que se couper, se brûler, s'égratigner ou se frapper.

Elle cherche à déterminer comment vous pensez (et ressentez) la manière dont les autres pourraient vous aider, ou auraient pu vous aider à surmonter les CAM. Le but est de trouver ce qui vous aide -ou vous a aidé-, les moyens particuliers par lesquels on vous aide -ou vous a aidé- et de quelle manière l'on pourrait être -ou aurait pu être- plus efficace dans l'aide apportée.

Si vous avez arrêté de vous automutiler, merci de répondre aux questions en vous basant sur vos comportements passés.

Vos réponses pourraient permettre de savoir comment on pourrait apporter une aide plus efficace dans la prise en charge des cas de CAM.
SVP répondez à ce questionnaire aussi soigneusement que possible et ne répondez qu'une fois à ce questionnaire: si vous le rencontrez sur un autre site, n'y répondez pas à nouveau. Merci

VOTRE PROFIL

Ces questions nous aideront dans notre recherche. Toutefois, vous pouvez ne pas répondre à celles qui vous posent un problème. Néanmoins nous vous encourageons à répondre à toutes si possible, car elles nous permettront d'établir le profil des personnes qui s'automutilent.

1. Sexe:
Homme
Femme

2. Age:
ans

3. Où habitez-vous? (Région, département, ville...)

4. Pratiquez-vous des cérémonies religieuses?
Une fois par an
2 à 8 fois par an
Chaque mois ou presque
Chaque semaine ou plus
Je ne pratique aucune religion

5. Comment estimez-vous votre situation financière?
Excellente
Bonne
Modeste
Difficile

6. Quel est votre niveau scolaire?
Sans diplôme
CAP/BEP
Baccalauréat
BTS, BAC +2
Licence
Second cycle universitaire (maîtrise, master, doctorat)

7. Quel est le niveau d'instruction de votre mère?
Sans diplôme
CAP/BEP
Baccalauréat
BTS, BAC +2
Licence
Second cycle universitaire (maîtrise, master, doctorat)

8. Quelle est votre situation professionnelle actuelle?
Chômage
Etudiant
Etudiant, avec un emploi à temps partiel
Étudiant et salarié à plein temps
Employé à temps partiel
Employé à plein temps
Autre

9. Votre situation:
Je vis seul(e)
Je vis avec d'autres personnes

QUESTIONS SUR L'AUTOMUTILATION

Les questions qui suivent portent sur vos comportements et sentiments relatifs à l'automutilation.

10. Vous faites-vous actuellement du mal physiquement?
Oui
Non (je ne m'en fais plus)

11. Depuis combien de temps le faites-vous (si vous avez arrêté, combien de temps l'avez-vous fait)?

12. De quand date votre dernier comportement automutilatoire?
Moins d'un an
Plus d'un an

13. Comment vous blessez-vous et selon quelle fréquence (moyenne)?
(Vous pouvez cocher autant de cases que nécessaires.)

	Jamais	Plusieurs fois par an	Plusieurs fois par mois	Plusieurs fois par semaine	1 fois par jour	plusieurs fois par jour
Coupure
Brûlure
Piqûre de la peau jusqu'à la blessure ou cicatrisation impossible
Coups
Cognement de tête
Arrachage de cheveux
Rognure des ongles jusqu'au sang
Avaler des objets pointus, coupants ou des substances toxiques
Se mordre
S'insérer des objets sous la peau
Autres

14. Si vous avez coché la case "Autres", précisez S.V.P.

15. Indiquez si les personnes suivantes ont (ou ont eu) une influence bénéfique ou aggravante dans le traitement de votre trouble.

	Non applicable	Très bénéfique	Plutôt bénéfique	Peu bénéfique	Neutre	Peu aggravant	Plutôt aggravant	Très aggravant
Ma mère
Mon père
Mes professeurs (actuels ou anciens)
Mes amis
Mes frères et soeurs
Compagnon/compagne, Époux/épouse
Entraineur sportif (actuel ou ancien)
Un directeur de conscience religieux (actuel ou ancien)
Un psychologue ou un conseiller scolaire
Autres

16. Si vous avez coché la case "Autres", précisez S.V.P.

Les questions 17 à 35 nous renseignent sur la qualité d'interventions diverses, afin de savoir si elles vous aident à gérer ou réduire votre comportement automutilatoire. Il vous sera également demandé de préciser la personne à laquelle vous pensez et l'influence (bénéfique ou aggravante) qu'elle a eue.
Si vous avez cessé de vous automutiler, n'oublier pas de répondre en fonction de ce que vous pensiez à l'époque où vous le faisiez.

17. Parler de votre problème avec quelqu'un qui ne vous jugera pas et vous laissera vous exprimer sur ce problème
Oui cela m'aide
Non cela ne m'aide pas
Ce n'est pas arrivé, mais cela pourrait m'aider
Ce n'est pas arrivé, mais cela ne m'aiderait pas

18. Si vous avez répondu "Oui cela m'aide" à la question 17, quelle est la personne avec qui vous avez parlé et dont l'entretien vous a le plus aidé?

19. Pouvoir parler du "pourquoi" (de la (des) raison(s)) de votre comportement
Oui cela m'aide
Non cela ne m'aide pas
Ce n'est pas arrivé, mais cela pourrait m'aider
Ce n'est pas arrivé, mais cela ne m'aiderait pas

20. Si vous avez répondu "Oui cela m'aide" à la question 19, quelle est la personne avec qui vous avez parlé de ces raisons et qui vous a le plus aidé(e)?

21. Avoir quelqu'un près de vous
Oui cela m'aide
Non cela ne m'aide pas
Ce n'est pas arrivé, mais cela pourrait m'aider
Ce n'est pas arrivé, mais cela ne m'aiderait pas

22. Si vous avez répondu "Oui cela m'aide" à la question 21, quelle est la personne demeurant près de vous qui vous a apporté le plus d'aide?

23. Savoir que quelqu'un est disponible pour vous
Oui cela m'aide
Non cela ne m'aide pas
Ce n'est pas arrivé, mais cela pourrait m'aider
Ce n'est pas arrivé, mais cela ne m'aiderait pas

24. Si vous avez répondu "Oui cela m'aide" à la question 23, quelle est la personne la plus disponible qui vous a apporté le plus d'aide?

25. Que quelqu'un vous demande directement comment il pourrait vous aider
Oui cela m'aide
Non cela ne m'aide pas
Ce n'est pas arrivé, mais cela pourrait m'aider
Ce n'est pas arrivé, mais cela ne m'aiderait pas

26. Si vous avez répondu "Oui cela m'aide" à la question 25, qui préférez-vous que se soit qui vous pose directement une telle question?

27. Que quelqu'un reconnaisse la gravité de votre souffrance
Oui cela m'aide
Non cela ne m'aide pas
Ce n'est pas arrivé, mais cela pourrait m'aider
Ce n'est pas arrivé, mais cela ne m'aiderait pas

28. Si vous avez répondu "oui cela m'aide" à la question 27, quelle est la personne qui a vous mieux a le mieux aidé(e) en reconnaissant votre souffrance?

29. D'être rabaissé(e), menacé(e) ou puni(e) d'une manière ou d'une autre
Oui cela m'aide
Non cela ne m'aide pas
Ce n'est pas arrivé, mais cela pourrait m'aider
Ce n'est pas arrivé, mais cela ne m'aiderait pas

30. Si vous avez coché "Oui cela m'aide" à la question 29, quelle est la personne qui vous a menacé, rabaissé ou puni le plus?

31. Est-ce que d'autres interventions d'autrui peuvent vous aider?
- si vous répondez "Non", passez à la question suivante
- si vous répondez "Oui", merci de répondre ci-dessous à ces deux questions: Qu'ont-ils fait? Qui était impliqué?

32. Afin de surmonter votre trouble, y a-t-il quelque chose que vous souhaitez que les personnes qui comptent le plus dans votre vie fassent, qu'elles ne font pas actuellement?
- si vous répondez "Non", passez à la question suivante
- si vous répondez "Oui", merci de répondre ci-dessous à ces deux questions: Qu'espérez-vous qu'elles fassent? Qui souhaiteriez vous qui le fasse?

33. Concernant la gestion de votre problème, y a-t-il quelque chose qu'autrui fait (ou a fait) et que vous souhaitez (ou avez souhaité) qu'il ne fasse pas?
- si vous répondez "Non", passez à la question suivante
- Si vous répondez "Oui", merci de répondre ci-dessous à ces deux questions: Que font-ils (ou qu'ont-ils fait)? Qui fait (ou a fait) cela?

34. A-t-on diagnostiqué, dans votre cas, l'un de ces troubles : schizophrénie, autisme, dédoublement de la personnalité, dissociation. Si oui, précisez lequel.

35. Quelquefois des personnes se blessent, causant de graves dommages à leur corps, par exemple en s'en prenant à ses yeux (énucléation, crevaison) ou même dans les cas extrêmes, en s'amputant d'un membre.
Vous êtes-vous blessé(e) d'une manière voisine de ces exemples? Si oui, précisez de quelle manière.

Enquête

Cette enquête s'adresse aux personnes de 18 ans et plus, manifestant ou ayant manifesté des comportements automutilatoires (CAM) tels que se couper, se brûler, s'égratigner ou se frapper.

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